*необходимо заполнить все поля |
|
Ваша фамилия |
|
Ваше имя |
|
Ваше отчество |
|
E-mail |
Коммуникация осуществляется через e-mail.
|
Моб. телефон |
|
Регион |
|
Город / населенный пункт, где вы проживаете |
Пожалуйста, заполняйте в таком формате "д. Новая" ИЛИ "г. Зеленоград" и т.п.
|
Дата рождения |
|
С кем из подростков вам хотелось бы общаться |
|
Опишите, пожалуйста, свои увлечения, интересы, хобби |
|
В чем вы могли бы помочь подростку-сироте, выпускнику детского учреждения |
|
Ваш социальный статус |
|
Ваше семейное положение |
|
Ваше образование |
|
Сколько времени вы готовы уделять взаимодействию с подростком |
|
Что вас привлекает в наставнической деятельности, что вы хотите получить от нее |
|
Откуда вы узнали о нашей программе |
|
Укажите ссылку на вашу актуальную соц. сеть |
|
Проходилили вы ШПР |
|
Я, далее именуемый — «
Субъект персональных данных», в соответствии с Федеральным
законом от 27 Июля 2006 г. №
152-ФЗ «О персональных данных»
настоящим свободно, по своей воле и в своем интересе даю согласие на обработку моих
персональных данных Благотворительному Фонду «Арифметика добра», ОГРН 1147799003770,
ИНН/КПП 7701093849/770101001,
адрес места нахождения: 115114, Москва, 1-й Кожевнический переулок, дом 6, стр. 1, 1 этаж, пом. 13а
(далее — «
Фонд») даю свое согласие на обработку моих персональных данных и на использование
моего изображения в целях реализации благотворительной программы «Наставники». Под
персональными данными, на обработку которых я даю настоящее согласие, я понимаю любую
информацию, относящуюся ко мне как к Субъекту персональных данных. Я согласен(-а), что
предоставленные мной персональные данные могут быть использованы при издании печатной продукции и видеоматериалов
Фонда, могут быть размещены на официальном сайте Фонда, на сайте программ и мероприятий
Фонда, на страницах Фонда в социальных
интернет-сетях, а также могут указываться во внутренних и внешних документах Фонда и отчетах. Я согласен(-на),
что обработка предоставленных персональных данных может осуществляться любым не запрещенным законом
способом. Я уведомлен(-а), что Фонд принимает необходимые правовые, организационные и технические
меры или обеспечивает их принятие для защиты персональных данных от неправомерного или случайного
доступа к ним, а также принимает на себя обязательство сохранения конфиденциальности
персональных данных. Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости Фонд вправе в необходимом
объёме раскрывать мои персональные данные третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими
лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие информацию о персональных
данных. Передача персональных данных осуществляется исключительно с целью реализации программы «Наставники». Настоящее Согласие предоставляется мной на неопределенный срок и действует до достижения
целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информациии, и может быть отозвано
по моему заявлению, которое я должен(-на) буду предоставить в письменном виде по адресу
Фонда с требованием о прекращении обработки указанных персональных данных. Настоящим также
предоставляю согласие на использование любым не запрещенным законом способом моих фото- и видеоматериалов.
Я уведомлен(-на), что фото- и видеоматериалы используются для создания архива Фонда, а также
для издания печатной продукции и видеоматериалов, содержащих мое изображение, размещения
соответствующих
фото-видеоматериалов
на официальном сайте Фонда, на сайтах программ и мероприятий фонда, на страницах Фонда в социальных
интернет-сетях.
Я выражаю своё согласие на обучение в программе «Наставники». Условия
участия:
1. Прохождение ОШН (онлайн школа наставничества) — 20 часов;
2. Индивидуальная психологическая консультация;
3. Прохождение очного тренинга — 6 часов;
4. Заполнение диагностических материалов.
Также я даю согласие на участие в ОШН, психологических тренингах в групповом и индивидуальном
формате в объеме, необходимом для прохождения подготовительного курса и осуществления последующего
сопровождения в случае формирования наставнической пары. Требования к наставнику:
1. Отсутствие психических заболеваний;
2. Отсутствие судимости;
3. Не имеющий алкогольной и наркотической зависимости;
4. Не лишенный родительских прав, не имеющий отказа от приемных детей;
5. Готов поддерживать взаимодействие с подопечным минимум 1 год;
6. Готов встречаться с подопечным не менее 2 раз в месяц очно и/или регулярно поддерживать
контакт онлайн в зависимости от формата взаимодействия наставнической пары;
7. Готов собрать необходимые документы и оформить гостевое пребывание, чтобы приглашать подопечного к себе
домой и вместе проводить выходные;
8. Не имеющий опыт потери близких родственников и другие травмирующие события в течение
последнего года.
Я понимаю, что мне может быть отказано в знакомстве с подростками по причине моего
несоответствия критериям программы.